Введение
Варикозная болезнь - одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы, которое встречается у 20-25 % трудоспособного населения развитых стран.
Эта патология сопровождается стойкими жалобами косметического и функционального характера, в результате чего существенно снижается качество жизни больных.
Своевременно не излеченная, варикозная болезнь часто осложняется острым поверхностным тромбофлебитом, инфекцией мягких тканей и трофическими расстройствами, в том числе длительно не заживающими язвами, тромбоэмболией легочной артерии, приводящей к летальному исходу.
Существует три основных метода лечения варикозной болезни:
- Консервативное (ношение эластических бинтов, колгот, гольф в сочетании с медикаментозной терапией). Консервативное лечение не дает полного излечения, лишь позволяя снизить выраженность симптомов варикозной болезни и сдерживает ее прогрессирование. Причина заключается в невозможности консервативным путем устранить все причины возникновения этого недуга, особенно клапанной недостаточности переоранных вен.
- Наиболее радикальным методом лечения варикозной болезни считают хирургическое вмешательство. Однако наличие послеоперационных рубцов, опасность осложнений в послеоперационном периоде, длительный период медико-социальной реабилитации, иногда занимающий несколько месяцев, малопривлекательны для большинства пациентов.
- Склерозирующая терапия - менее травматична, выполняется амбулаторно и обычно обеспечивает хороший косметический эффект.
Многие отечественные хирурги отрицают склеротерапию. Это имеет свои исторические корни. Первоначальное увлечение скоеротерапией в 60-70 годы, когда для склерозирования вен использовали препарат "Варикоцид", сменилось отрицатеотным отношением к данному препарату и самому методу склеротерапии вследствие большого числа осложнений и рецидивов варикозной болезни. В связи с этим в нашей стране основным методом лечения варикозной болезни стал хирургический, достигший определенных результатов в улучшении качества лечения данной патологии.
За рубежом дальнейшие изыскания в создании новых нетоксичных препаратов, и в то же время приводящих к стойкой облитерации варикозных вен, наряду с усовершенствованием самой методики привели к тому, что зарубежные специалисты-флебологи, напротив, считают склеротерапию едва ли не единственным методом, позволяющим успешно лечить варикозную болезнь в разных стадиях. Риск нежелательных побочных реакций при профессиональном выполнении процедуры намного ниже, чем при хирургическом вмешательстве.
Разумное сочетание этих двух методов позволяет максимально реализовать положительные стороны склеротерапии и оперативного лечения.
Целью настоящей работы является ознакомление читателя с основами склеротерапии варикозной болезни.
Компрессионная склеротерапия - самая эффективная методика инъекционного лечения варикозной болезни, получившая название "ирландской" или техники "пустой вены", принадлежащая известному клиницисту, блестящему методисту и видному ученому Вильяму Джорджу Фегану.
В настоящее время широко используются для склеротерапии такие препараты, как многоатомный спирт полидоканол, выпускаемый фармацевтическими компаниями Швейцарии, Германии и Франции под названием "Этоксисклерол"; и тетрадецил сульфат натрия, выпускаемый в разных странах под названием "Сотрадекол" (США), "Тромбоджект" (Канада), "Тромбовар" (Франция) и "Фибро-Вейн" (Великобритания). Два последних разрешены к применению в России. производство "Фибро-Вейн" предусматривает дополнительную очистку раствора, что повышает стоимость препарата.
По механизму действия полидоканол и тетрадецил сульфат натрия являются детергентами, то есть флебосклерозирующий эффект основан на денатурации белков эндотелиальной (внутренней) оболочки вены. По эффективности флебосклерозирующего эффекта "Тромбовар" и Фибро-Вейн" в 1,2 - 1,5 раза превосходят "Этоксисклерол".
По данным Падуанской Согласительной Конференции Флебологов (1995 г.) предпочтение отдается тетрадецилсульфату натрия, а препараты, созданные на его основе ("Тромбовар", Фибро-Вейн") признаются "средствами выбора".
Варикозная болезнь
Вены нижних конечностей поверхностными, расположенными в подкожной клетчатке, глубокими, сопровождающими магистральные артерии нижних конечностей и внутримышечными венами. Наиболее важными сосудами при нарушении венозного оттока являются перфорантные вены, которые соединяют поверхностные и глубокие вены.
По ходу поверхностных, глубоких и перфорантных вен имеются клапаны, за чет которых в норме венозная кровь оттекает только в одном направлении: по поверхностным и глубоким венам снизу вверх, а по перфорантным венам из поверхностных вен в глубокие. Прямые перфорантные вены соединяют поверхностные вены с глубокими, с непрямые - подкожные с мышечными.
Причины варикозного расширения поверхностных вен многообразны, и в целом связаны с различными нарушениями венозного оттока из нижних конечностей. Существует три основных фактора, влияющих на венозный отток из нижних конечностей:
- Сердце.
- Сила тяжести (гравитация).
- Периферийный венозный "насос".
Наибольшее значение для венозного оттока играет периферийный венозный "насос", обеспечивающий венозный отток крови из нижних конечностей при ходьбе. На голени кровь из поверхностных вен дренируется в глубокие, посредством перфорантных вен. Глубокие вены подвергаются давлению со стороны окружающих, мышц и содержащаяся в них кровь выбрасывается по направлению к сердцу.
Венозная недостаточность - это дисфункция механизма венозного оттока из нижних конечностей. В результате появляется широкий спектр клинических признаков, среди которых самый распространенный - варикозное расширение поверхностных вен.
Наличие отдельных расширенных вен без клинических признаков нарушения венозного оттока не относят к варикозной болезни и в большей степени можно рассматривать как косметический дефект. Склеротрование таких вен больше носит характер косметический.
Различают 4 вида хронической венозной недостаточности. В упрощенном виде:
- К 1 степени венозной недостаточности относятся случаи, когда наличие варикозных вен сопровождается усталостью в ногах, отечностью в области голеностопного сустава, проходящие за период ночного отдыха.
- При 2 степени те же проявления, но более выраженные, не проходят за период ночного отдыха.
- При 3 степени венозной недостаточности в проекции недостаточности клапанов глубоких вен появляются трофические изменения кожи и подкожной клетчатки с усилением пигментации кожи.
- 4 степень характеризуется появлением трофических язв.
Наряду с вышеуказанными симптомами могут появляться ночные судороги, боль вдоль вен, общая боль в ноге, появление сосудистых "звездочек" (телеангиоэкстазии) и др.
Варикозная болезнь - наследственное заболевание. Врожденная слабость венозной стенки (уменьшение числа эластических и мышечных волокон стенок вен и клапанов, нарушение иннервации стенок вен и др.) создает дополнительные предпосылки к варикозной болезни при нарушении оттока крови из нижних конечностей и повышении в них давления.
Основная причина варикозной болезни - клапанная недостаточность. Недостаточность клапанов подкожных и глубоких вен создает условия (за счет увеличения гидростатического давления) для их расширения. И, наоборот, повышение гидростатического давления (длительное стояние на ногах, подъем тяжестей, запоры и т.д.) расширяет вены, что приводит к клапанной недостаточности и прогрессированию варикозной болезни.
Основную роль в возникновении и прогрессировании варикозной болезни отводят недостаточности перфорантных вен. В этой ситуации кровь из глубоких вен попадает в подкожные вены, которые переполняются, расширяются. Застой крови в подкожных венах приводит к выходу жидкой части крови и форменных элементов в подкожную клетчатку. В результате нарастают отеки, трофические изменения кожи и подкожной клетчатки. В результате выхода эритроцитов за пределы просвета сосудов и их распада появляется гиперпигментация, а в последующем развиваются трофические язвы. Естественно, что максимальные трофические изменения появляются в местах наибольшего давления на расширенную стенку, то есть в местах выхода перфорантных вен, имеющих недостаточные клапаны.
Теперь, зная механизм развития варикозной болезни, легко представить себе, какие рекомендации можно давать пациентам с варикозной болезнью по соблюдению режима труда и отдыха и методам лечения.
Естественно, что длительное пребывание в вертикальном положении (стоя или сидя с опушенными ногами), подъем тяжестей, натуживание, роды - создают условия к ухудшению оттока крови из нижних конечностей. И, с другой стороны, ходьба, положение сидя с приподнятыми ногами и лежа улучшают венозный отток. Сдавливая эластическими бинтами, чулками, гольфами, колготами подкожные вены, мы препятствуем прогрессированию их расширения.
С другой стороны становится понятным, что ни одно лекарство, в том числе и самое современное, типа "детралекс", "Цикло-3", "троксевазил" и др., улучшающие тонус венозной стенки и обменные процессы в тканях, не устраняет клапанной недостаточности, а потому не может рассматриваться как радикальный метод лечения варикозной болезни.
Оперативные методы лечения основаны на удалении варикозно-измененных подкожных вен, устранении клапанной недостаточности перфорантных вен путем их перевязки, пересечения, протезирования или окклюзией отдельных глубоких вен в области отхождения от них перфорантных вен с несостоятельными клапанами. О недостатках оперативного метода лечения было указано выше.
Теперь становиться понятным, что склерозирование подкожных вен, особенно где в них поступает кровь через несостоятельные перфорантные вены, напрвлено на основное звено развития варикозной болезни.
Резонно задаться вопросом: "Если склерозирование вызывает облитерацию, то есть закупорку вены на данном участке, приводит к излечению варикозной болезни, то почему же развитие тромбофлебита, при котором тоже происходит закупорка сосуда на определенном участке не приводит к излечению варикозной болезни?" чтобы ответить на этот вопрос, придется глубже внедриться в познание медицины.
Судьба тромба в вене определяется множеством неконтролируемых факторов. Он может быстро лизироваться и совсем исчезнуть или организоваться. Возможен промежуточный вариант, когда организуется только часть тромба, а остальная лизируется. Организованный тромб может стать реканализованным.
Таким образом, тромбофлебит поверхностной вены чаще всего приводит к частичной или полной реканализации, т.е. восстановлению проходимости сосуда. Следовательно, если при склерозировании вен развивается тромбофлебит, то неизбежен рецидив варикозной болезни. Добиться стойкого склероза варикозного расширения вены возможно, если в просвете сосуда в месте инъекции будет минимальный объем крови. Это достигается подъемом конечности, изоляцией сегмента вены, подлежащей склерозированию с последующей длительной компрессией. Чистый, неразбавленный кровью склерозант, быстро разрушает большую часть внутренней оболочки варикозной вены в пределах выбранного сегмента.
Надежная компрессия вены и активизация пациента защищает тромб от повышенного давления. При этом образуется тромб очень маленького диаметра, который быстро организуется и оставляет мало шансов на возможность реканализации.
Выводы:
- Инъекционная склеротерапия приводит к соединительно-тканной облитирации сегмента вены. Применение длительной эластической компрессии является неотъемлемой частью инъекционного лечения. Анализ гистологической последовательности событий, происходящих в тромбе, ясно указывает на необходимость сохранения компрессии в течение 6-8 недель. Этот срок необходим для надежной соединительно-тканной облитерации полости вены.
- При раннем прекращении эластической компрессии происходит образование каналов в центре и по периферии тромба, что приводит к реканализации просвета вены и рецидиву варикозной болезни.
- Результаты исследований показывают, что тромб возникает в месте инъекции не за счет действия склерозанта на кровь, а вследствие денатурализации белков и разрушения клеточной структуры внутренней оболочки вены. Флебосклерозирующий эффект выше при инъекции освобожденной от крови вены. Даже незначительное количество крови может привести к инактивации склерозирующего препарата. Феномен инактивации склерозанта денатурированными белками плазмы свидетельствует о безопасности возможного попадания склерозанта в глубокую венозную систему, где он мгновенно обезвреживается белками плазмы.
Компрессионная склеротерапия
Компрессионная склеротерапия блокирует участки патологического рефлeкса крови из глубоких вен в поверхностные (недостаточные перфоранты) и тем самым ликвидирует основную причину развития и прогрессирования варикозной болезни. Ликвидация патологического вено-венозного рефлюкса приводит в восстановлению функции мышечно-венозных "насосов" в пораженной конечности и возобновлению нормального венозного оттока. Как следствие этого, происходит снижение гипертензии в поверхностных венах, что в свою очередь приводит к восстановлению нормальной функции их клапанного аппарата.
Компрессионная склеротерапия позволяет устранять только патологически измененные вены, в основном в дистальных отделах конечностей (места перфорального венозного сброса), сохраняя неизмененные проксимальные сегменты магистральных подкожных вен, являющимися важными путями венозного возврата из конечности. При оперативном лечении варикозной болезни удаляют большую подкожную вену на всем протяжении, т.е. наряду с патологически измененными дистальными ее отделами зачастую и совершенно н изменную проксимальную часть, что не всегда оканчивается благоприятным для венозного оттока.
Отбор пациентов
Достаточно часто с жалобами и симптомами, похожими на варикозную болезнь, обращаются пациенты для склеротерапии. Обычно их жалобы обусловлены ортопедическими причинами (плоскостопие), неврологической симптоматикой, артериальной недостаточностью, отеками системного характера, трофическими язвами, не связанными с венозной недостаточностью. В случае сочетания этих состояний с венозной недостаточностью пациенты должны быть предупреждены, что компрессионная склеротерапия не приведет к полному исчезновению симптомов.
Противопоказания к компрессионной склеротерапии:
- Выраженное ожирение (толстые ноги). У пациентов с ожирением эластические бинты обычно сползают и не обеспечивают компрессии. Кроме того, у тучных пациентов затруднена локализация недостаточных перфорантных вен. Таким пациентам перед началом лечения советуют похудеть. Исключение можно сделать при наличии у больного варикозной язвы.
- Неспособность передвижения. Для успешной компресстонной склеротерапии очень важна физическая активность пациента и его способность ежедневно весь период лечения ходить пешком. Если в силу каких-то причин это невозможно (паралич, артрит, сердечно-легочная недостаточность и т.д.), компрессионная склеротерапия противопоказана.
- Острые инфекционно-воспалительные и аллергические заболевания, особенно в зоне предполагаемого лечения (за исключением острого воспаления кожных покровов в зоне трофической язвы).
- Варикозные вены выше средней трети бедра (здесь может быть сочетание оперативного метода со склеротерапией). Исключение составляет варикозное расширение вен наружных половых органов у женщин, инъекционное лечение которого обычно приводит к хорошим результатам.
- Жаркая погода. В жару очень тяжело и неудобно носить бинты и эластические чулки. Желательно предупредить об этом пациентов, которые хотят начать лечение летом.
- Аллергические реакции. Любая форма аллергии на склерозант является противопоказанием для дальнейшего лечения.
Все вышеперечисленные противопоказания достаточно редки. За исключением тучных пациентов с толстыми ногами. То есть, практически каждого пациента с варикозной болезнью можно лечить с помощью компрессионной склеротерапии.
Наличие варикозной экземы, язвы, перенесенный в прошлом тромбофлебит , не являются противопоказанием к данному методу лечения.
Компрессионная склеротерапия также может использоваться у пациентов, страдающих от варикозной болезни и имеющих тяжелые соматические заболевания, делающие риск хирургического вмешательства неоправданно высоким.
Техника компрессионной склеротерапии
Склеротерапию может выполнять только врач, имеющий соответствующую подготовку по данному методу лечения.
При помощи осмотра, пальпации, перкуссии и специальных проб определяются места, соответствующие недостаточным клапанам перфорантных вен. Они маркируются на коже карандашом.
Компрессионную склеротерапию иногда невозможно использовать у пациентов с выраженными венозными отеками. Этой категории больных перед началом инъекционного лечения проводят чисто компрессионную терапию с помощью эластических бинтов и специальных чулок. Их натягивают от кончиков пальцев стопы до высшей точки отека. Пациенту советуют ходить как можно больше, отдыхать с поднятыми ногами по крайней мере 3 раза в день и приподнять ножной конец кровати во время ночного отдыха. Данное лечение обычно проводится в течение месяца.
При выполнении первой инъекции склеротерапии, она делается в наиболее дистальный сегмент варикозной вены в зоне недостаточного перфоранта, добиваясь специальными приемами введения склерозанта в пустую вену. Для компрессии используют бинты, каучуковую подушечку и эластические колготки (чулки).
Каучуковая подушечка оказывает компрессию, которая особенно важна на участке инъекции, в то время как бинты оказывают изотермическое давление, предохраняющее конечность от отека.
Пациенту не рекомендуется снимать компрессионную повязку до следующего визита к врачу и ходить пешком ежедневно без перерыва 2 - 3 километра.
Очень важно проделать первую получасовую прогулку сразу же после процедуры. После склеротерапии пациенту строго противопоказано неподвижное состояние (стоя или сидя).
Повторно пациент приходит на прием к врачу через 1 - 2 недели после инъекции. Идеальной считают облитерацию варикозной вены в виде безболезненного шнуровидного образования, без изменения кожных покровов над ним. В проекции склерозированной вены повторно накладывают эластическую компрессионную повязку на период до 6 недель. В случае неадекватной компрессии в месте введения склерозанта развивается тромбофлебит. При этом кожа над веной гиперемирована, а пальпация сосуда вызывает болевые ощущения. Эта область должна подвергаться сильной компрессии с помощью бинтов, каучуковой подушечки, эластического чулка, до тех пор, пока явления воспаления не исчезнут полностью. Обычно это занимает более 6 недель. При отсутствии эффекта от введения склерозанта он вводится повторно с компрессией не менее 2 недель. В очень редких случаях даже повторные курсы склеротерапии безуспешны - вена не облитеруется. У такой категории пациентов оправдано хирургическое лечение.
Повторные курсы склеротерапии проводят каждые две недели до тех пор, пока не исчезнет необходимость в дальнейших инъекциях.
После последней инъекции компрессию сохраняют 6 недель с последующим визитом к врачу для оценки предварительных результатов. При выявлении недостаточной перфорантной вены необходимо ее склерозировать. Эластическая компрессия сохраняется до тех пор, пока не исчезнет боль, каким бы длительным не был этот период.
Пациент считается здоровым, если он не испытывает никаких болевых ощущений, варикозные вены исчезли и регрессированы другие симптомы венозной недостаточности.
Все пациенты должны находиться под наблюдением 5 лет. Они должны осматриваться каждые 3 месяца.
Осложнения при лечении:
- Боль в участках инъекции в течение 1 - 2 дней. Болевой синдром может быть купирован приемом слабых анальгетиков (анальгин, аспирин).
- Образование эпидермального некроза или язвы. Это возможно лишь при внесосудистом введении склерозанта (0,5 - 3 %). Первоначально возникает инфильтрат кожи, затем может формироваться язва. На нее следует наложить чистую, сухую компрессионную повязку и носить ее до полной эпитилизации язвы.
- Плотный ильтитрат в месте инъекции. Причина та же.
- Пигментация кожи над веной (зеленовато-коричневого цвета в 10-30 % случаев). Эта реакция наиболее вероятна, если в склерозируемой вене развился тромбофлебит. В течение 3 - 12 месяцев пигментация бледнеет и проходит.
- Повреждение нервов - возникает вследствие внесосудистой инъекции склерозанта (редко) и сопровождается болевым синдромом или онемением кожи в зоне иннервации.
- Аллергия на склерозант в виде тошноты, боли в месте инъекции и повышение температуры, развившихся через 30 - 90 минут после введения склерозанта. Эти симптомы купировались самостоятельно, а при последующих визитах к врачу их предупреждали с помощью антигистаминных препаратов (0,1 % случаев).
- В редких случаях у пациентах с аллергией на различные лекарственные вещества могут быть анафилактические состояния.
- Тромбофлебит подкожных вен (4,6 % случаев).
- Местная крапивница (1,5 % случаев). Проходит через 15 - 30 минут после процедуры.
Результаты компрессионной склеротерапии:
По данным зарубежных авторов, среди которых имеются наблюдения до 16000 пациентов, после склеротерапии отмечается хороший результат, который является наиболее эффективным в сравнении с другими методами лечения хронической венозной недостаточности.
Преимущества компрессионной склеротерапии:
- Отсутствие летальности.
- Сокращение длительности заболевания.
- Отсутствие необходимости стационарного лечения.
- Отсутствие необходимости прерывания трудовой деятельности.
- Отсутствие шрамов.
- Немедленное лечение в день обращения к врачу.
- Риск нежелательных побочных реакций намного ниже, чем при хирургическом вмешательстве.
Микросклеротерапия
В последние годы широкую известность получила методика микросклеротерапии.
Ее целью является облитерация сосудистых "звездочек" и мелких (ратикулярных) вен. Для этого используют препараты крайне низких концентраций, очень тонкие иглы. Компрессия 3-5 дней.
В настоящее время используют 3 основных способа лечения сосудистых "звездочек". Это электрокоагуляция волосковым электродом, светолечение (лазерокоагуляция, фототерапия) и микросклеротерапия. Низкую эффективность первых двух способов отмечают большинство специалистов.
Телеангиоэктазии (сосудистые "звездочки") являются начальными проявлениями варикозной болезни нижних конечностей.
Необходимость их устранения определяется не только косметическими соображениями, но и клинической симптоматикой, снижающей качество жизни пациентов.
Успехи, достигнутые при сочетании флебосклерозирующего и хирургического лечения в показанных случаях значительно расширили диапазоны этой методики и позволили говорить о новом направлении в лечении варикозной болезни - склерохирургии.
