О существовании диастолы и ее расстройств было известно еще в начале века [1], и тот факт, что диастола важна и ее нарушения могут приводить к заболеваниям, также никем никогда не оспаривался. Уважительное отношение к диастоле можно проиллюстрировать цитатой: "...без расслабления и диастолы не может быть последующего сокращения и систолы..." [2]. Однако процесс познания диастолы очень долгое время (несколько десятилетий) этим и ограничивался.
Так продолжалось практически до конца 70-х годов. Качественный скачок в оценке диастолы стал возможен с появлением новых неинвазивных методов (эхокардиографии, изотопной вентрикулографии и особенно допплер-эхокардиография - ЭХОКГ), пригодных для изучения характера поступления крови в желудочки сердца и, значит, диагностики нарушений диастолической функции.
Исследования диастолы и ее нарушений при различных заболеваниях вышли на следующую ступень - оценки конкретных свойств и характеристик явления, в том числе и определения критериев тяжести патологического процесса.
Например, классификация тяжести сердечной недостаточности (СН) по функциональным классам (ФК) NYHA существует с 1964 г. и использует один, но самый важный критерий - способность выполнять бытовую физическую нагрузку. Или - классификация митральных стенозов по Бакулеву-Дамир, существующую с 1955 г. и выделяющую 5 стадий процесса в зависимости от степени расстройств центральной и легочной гемодинамики, оцениваемых клинически.
Поэтому то, насколько оправдано усложнение существующей методики (необходимо анализировать 13 показателей, полученных на 5 потоках!) повышением ее точности на 15%, еще требует обсуждения.
Привлекательной особенностью предложенного способа оценки тяжести диастолической дисфункции (ДД) является использование уже опробованных ультразвуковых методик оценки трансмитрального потока и потока легочных вен - методик, достаточно точно отражающих структуру заполнения левого желудочка (ЛЖ), доступных и безопасных. Более подробно о них можно прочитать в лекции, опубликованной в настоящем номере журнала. Однако валидность любой методики всегда проверяется по какому-нибудь стандарту. Для гемодинамики в целом и для диастолы, в частности, таким "золотым" стандартом является катетеризация полости ЛЖ с определением ряда инвазивных параметров. Степень диастолических нарушений определяется "крутизной" подъема нижней части петли "объем-давление" и давлением заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ). К сожалению, в статье Ю.Н.Неласова и А.А.Кастанаяна не указано, проводилось ли (может быть, раньше?) сопоставление предложенной ими классификации тяжести ДД с данными зондирования или вообще с каким-либо другим подходом к оценке диастолической функции (например, с изотопной вентрикулографией).
В этом смысле привлекательной альтернативой выглядит классификация тяжести ДД, предложенная R.Nishimura, A.Tajik [5], в которой, кроме ультразвуковых показателей спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП), используются клинические признаки хронической СН (ФК ХСН), данные о давлении в полостях сердца (левого предсердия - ДЛП) и/или индекс релаксации ЛЖ - t, получаемый методом изотопной вентрикулографией (см. таблицу).
В целом работа Ю.Н.Неласова и А.А.Кастанаяна по оценке тяжести ДД ставит очень важный вопрос, и предложенный авторами способ его решения вполне имеет право на существование. Однако насколько эта методика будет "жизнеспособной", ответит время и наша с вами повседневная практика.
К нашей чести, следует отметить, что всеобщий прогресс в области изучения диастолических расстройств не обошел стороной отечественных исследователей, и подтверждением тому стала работа Ю.Н.Неласова и А.А.Кастанаяна, результаты которой опубликованы на стр. 53-54 настоящего номера журнала.
Целью этой работы явилось определение "точности и надежности" канадской классификации тяжести ДД, а также "разработка дополнительных критериев для распознавания ДД в неопределенных (сомнительных) случаях".
Оценка тяжести заболевания, как мы уже отмечали, является важным и обязательным шагом как на пути познания самого заболевания, так и для определения всей дальнейшей стратегии и тактики ведения больного. Примеры того, как важно правильно установить тяжесть заболевания (явления), существуют повсеместно. Оперировать больного или лечить консервативно? Эффективно ли лечение? Каков прогноз жизни пациента? и т.д. - все это зависит от тяжести заболевания и ее динамики. Для определения тяжести заболевания (явления) используются различные критерии, объединенные в одну шкалу (классификацию): например, три стадии тяжести СН по классификации Ланга-Стражеско-Василенко или 4 ФК СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); 4 градации тяжести легочной гипертензии по уровню давления в легочной артерии и т.д.
Оценка тяжести ДД также крайне важна для определения тактики ведения таких больных. Однако признанных методов оценки ДД в настоящее время не существует. За основу работы авторы выбрали классификацию ДД канадских исследователей [3], в которой тяжесть дисфункции определялась по выраженности нарушений структуры поступления крови в ЛЖ. Нарушение структуры заполнения ЛЖ оценивалось по допплеровскому спектру ТМДП и по потоку легочных вен. Обе методики являются, пожалуй, самыми известными и уже широко используются в практике [4]. Канадская классификация лишь объединила 6 основных показателей спектров и "ранжировала" их по степени отклонения от нормы.
Ю.Н.Неласов и А.А.Кастанаян обследовали 86 человек по критериям ДД канадских авторов и выявили, что у 15 (17%) из них ранжировать тяжесть ДД не удается: соответствуя по одному из параметров одной степени тяжести, по другому параметру эти больные соответствовали уже другой степени тяжести ДД. Для преодоления возникшей проблемы авторы предлагают ввести в классификацию дополнительно к 6 уже существующим еще 3 новых оценочных параметра (два ультразвуковых + возраст больных). При таком подходе им удалось ранжировать по тяжести еще 13 обследованных пациентов, что улучшает классификацию и снижает ее отрицательную предсказательную ценность (ОПЦ) с 17 до 2%.
Безусловно, такой "экстенсивный" подход правомочен: увеличение числа оценочных критериев может повысить "чувствительность" классификации. Можно предположить, что если бы авторы включили дополнительно не 3, а 5 или 10 новых критериев, то им бы удалось снизить ОПЦ до 0% (!). Но имеет ли это клинический смысл? Ценность любой классификации заключается не только в ее точности, но также и в простоте. Правильнее сказать, в разумном сочетании точности и простоты. Недаром самыми "жизнеспособными" являются классификации, использующие минимум критериев, а лучше всего один, но самый патогенетически важный, доступный в получении и безопасный.
То, что диастола "per se" перестает быть только объектом исследования и сама начинает служить в качестве "инструмента" для углубленного изучения других явлений - свидетельство перехода на следующий уровень познания предмета. Иллюстрацией тому - статья Г.П.Арутюнова и соавт., опубликованная на стр. 55-60 этого номера журнала.
Целью работы явилось исследование органопротективных свойств двух известных классов лекарственных средств - ингибиторов АПФ (эналаприла) и антагонистов кальция (фелодипина) у больных с начальными стадиями артериальной гипертонии. В качестве критериев "органопротективного" действия препаратов авторами были выбраны микроальбуминурия (МАУ) и состояние диастолической функции миокарда. Случайно ли это? То, что МАУ выбирается в качестве маркера нарушенной функции почек, удивления не вызывает, поскольку хорошо известно, что экскреция белка с мочой (точнее - ее степень) является одним из самых ранних и патогномоничных симптомов надвигающейся почечной катастрофы. Выбор же ДД в качестве маркера повреждения миокарда - вероятно, первый в отечественной практике опыт такого рода, который заслуживает особого внимания. Действительно, в настоящее время считается доказанным, что ДД, особенно при артериальной гипертонии, возникает раньше систолической, диастола более чувствительна к ишемии и ее расстройство может раньше и точнее всех других признаков (в том числе и гипертрофии стенок) свидетельствовать о вовлечении миокарда в патологический процесс. Таким образом, выбор авторами работы ДД в качестве инструмента исследования органопротективных эффектов препаратов у больных артериальной гипертонией как нельзя более оправдан и точен.
Структура работы традиционна: после формирования когорты больных с "мягкой" артериальной гипертонией (АГ) (n=327) из нее были выделены 97 пациентов, у которых имелось сочетание ДД и МАУ. Далее больные были рандомизированы в 2 лечебные группы, одна из которых получала фелодипин, другая - эналаприл. Через год эффективной в плане коррекции артериального давления (АД) терапии был проведен повторный мониторинг диастолической функции и функции почек.
Не вникая в детали, следует отметить, что оба препарата в среднем по группе в равной степени улучшили показатели диастолической функции, а эналаприл, как и следовало ожидать, имел преимущество перед фелодипином по влиянию на МАУ. Ситуация с почечным действием препаратов более или менее ясна: существуют убедительные доказательства того, что ингибиторы АПФ оказывают органосохраняющее действие вне зависимости от нормализации АД [6] и по некоторым показателям могут превосходить антагонисты кальция [7].
Теоретически, как и с почками, следовало ожидать превосходство эналаприла по влиянию и на сердце. Однако диастолический эффект препаратов оказался примерно равным, что может быть связано со схожим положительным действием препаратов на степень гипертрофии миокарда у больных АГ. В этом свете было бы интересно проследить возможную связь степени снижения давления, уменьшения толщины стенок и выраженности улучшения структуры наполнения ЛЖ. К сожалению, рамки одной статьи не могут вместить все аспекты этой проблемы. Тем не менее даже из представленных данных очевидно, что оценка диастолической функции может служить чувствительным инструментом для изучения кардиопротективных свойств различных препаратов.
Следует добавить, что нарушения диастолы в этой работе были выявлены у 60% обследованных, что с точностью до процента совпадает с распространенностью ЭХОКГ-признаков гипертрофии ЛЖ по данным Фремингемского исследования [8]. При этом у 30% больных отмечалось сочетание ДД и МАУ, степень изменения которых находилась в достоверной связи друг с другом. Сочетание изменений органов-мишений (сердца - почек или сердца - сосудов и т.д.) при АГ - еще одно направление исследований, которое стало возможным с развитием методов оценки диастолической функции и примером которого стала настоящая работа.
Вообще же тесная связь изменений различных органов в рамках одного патологического процесса наводит на мысль о единой природе этих изменений, возможно, обусловленной общими генетическими корнями. Действительно, патологические изменения в миокарде, сосудах или почках происходят под влиянием избытка ряда нейрогормонов и в первую очередь ангиотензина II (AII), количество которого регулируется генетическими особенностями гена АПФ. Стали классическими данные о тесной связи генотипа DD гена АПФ с избытком синтеза AII и повышенным риском развития ИБС и инфаркта миокарда, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии [9]. Одним из механизмов реализации полиморфизма гена АПФ в клинике является тесная связь генотипа DD с развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [9]. Учитывая то, что ГЛЖ является основной причиной диастолической дисфункции, понятен интерес, который вызывают исследования, посвященные изучению взаимосвязи генотипа гена АПФ с систолическими и диастолическими нарушениями функции ЛЖ у больных ХСН различной этиологии. Именно этому вопросу и посвящена статья С.Н. Терещенко и соавт., опубликованная на стр. 50-52 этого номера журнала.
Авторами был проанализирован огромный клинический материал - 263 пациента с тяжелыми стадиями ХСН III-IV ФК по NYHA. При этом было выявлено, что даже при финальных стадиях ХСН примерно у 17% больных причиной декомпенсации являются нарушения не систолической, а диастолической функции ЛЖ. Эти цифры согласуются с последними эпидемиологическими данными, свидетельствующими о том, что частота изолированной диастолической формы в популяции больных ХСН несколько преувеличена и составляет около 12% [10].
Исследования генотипа гена АПФ были выполнены у 52 больных. Прежде всего авторами были подтверждены уже известные данные о том, что именно генотипу DD (по сравнению с генотипами II и ID) свойственно более тяжелое течение ХСН, более выраженная дилатация камер сердца и расстройства систолической функции. Однако наиболее интересной представлялась связь диастолических нарушений с генотипом гена АПФ. Было показано, что генотипу DD соответствует самый тяжелый тип диастолических расстройств: спектр трансмитрального диастолического потока у этих больных имел черты необратимого рестриктивного типа, который по классификации R.Nishimura, A.Tajik [5] соответствует самой тяжелой IV стадии тяжести ДД. Важно отметить, что тяжелая ДД у таких больных сочетается с достоверно более высоким показателем индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), который в 1,4 раза выше у больных с генотипом DD, чем при генотипе II и ID. Это может являться косвенным подтверждением того, что свойства генотипа DD гена АПФ могут проявляться у больных ХСН в виде тяжелой ДД, возникновение которой обусловлено более выраженным развитием гипертрофии миокарда.
Даже краткий обзор работ, представленных в настоящем номере журнала, наглядно показал, что диастолическая функция перестала быть только лишь объектом для исследования. Благодаря развитию и совершенствованию диагностических методик появилась возможность более тонкого ранжирования степени диастолических расстройств, а значит более объективной оценки эффективности терапии заболеваний, сопровождающихся ДД. Доказано что изменения диастолической функции могут служить надежным и чувствительным маркером как раннего, так и более позднего повреждения миокарда, использоваться для изучения органопротективных свойств различных препаратов. Наконец, обнаружение связи диастолических расстройств с некоторыми генетическими особенностями открывает новые перспективы в изучении патогенеза СН и расширяет наше понимание сути происходящих процессов, что служит плацдармом для будущих исследований.
Таким образом, диастология в настоящее время предстает перед нами цельной наукой, которая отвечает всем законам познания: от признания явления - к характеристике его свойств и определению места в ряду с другими явлениями.
Литература:
1. Starling E.H. The Linacre on the Law of the Heart. London: Longmans, Green&Co., 1918.
2. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H. Mechanisms governing contraction of the whole heart.In: Mechanisms of contraction of the normal and failing heart.Boston: Little-Brown 1976; 92-129.
3. Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al. Canadian consensus recommendation for the measurment and reporting of diastolic desfunction in echocardiography. J Am Soc Echocardigr 1996; 9: 736-60.
4. Masuyama T., Popp R.L. Doppler evaluation of left ventricular filling in congestive heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 1548-56.
5. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: doppler Echo cardiogrphy is the clinician's ROSETTA STONE. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 8-18.
6. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Bain R.P. Et al. The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329: 1456-62.
7. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in pts with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: 597-603.
8. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108: 7-13.
9. Komaja M., Charron P., Tesson F. Genetic aspects of heart failure. Eur J Heart Fail 1999; 1: 121-6.
10. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al.Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study. Eur Heart J 1999; 20: 421-8.
