Описанный в 1921г. немецким хирургом Титце - синдром характеризуется болезненной припухлостью в области хрящей верхних ребер у места присоединения их к грудине(5). В возникновении данного заболевания особое место Титце отводил недостаточному питанию, ведущему к нарушению обмена веществ (возможно нарушению кальциевого обмена, гиповитаминозам) и возникновению дегенеративных изменений в реберных хрящах. Одной из причин синдрома Титце считал частые заболевания верхних дыхательных путей, которые сопровождаются сильным кашлем. По мнению А.Я.Плахова, развитие данного синдрома связано с длительной травматизацией надкостницы и надхрящницы, покрывающих реберный хрящ, вследствие сильного сокращения мышц, прикрепляющих реберные дуги при резких экскурсиях грудной клетки(2).
Многие авторы указывают, что в результате повреждения надхрящницы нарушается питание соответствующего участка хряща, в котором развивается асептическое воспаление(1,3). При этом "воспалительная опухоль" возникает не из надхрящницы, а непосредственно из перихондробластов и хондробластов хрящевой ткани. По данным гистологических исследований, через 2-3 мес от начала заболевания в поврежденном реберном хряще отмечаются дистрофические нарушения, характеризующиеся изменениями размеров и расположения хондроцитов, разволокнением основного вещества, асбестизацией его, появлением участков секвестрации. В конечном итоге на участке деструкции происходит фиброзная метаплазия, завершающаяся склерозированием и кальцификацией(4).
Основными клиническими проявлениями синдрома Титце являются ноющие боли, связанные с повреждением богатой нервными окончаниями надкостницы, и наличие припухлости в области одного или нескольких реберных хрящей. Иногда отмечается иррадиация боли в грудину, по ходу ребер, в область надплечья, в руку, лопатку, спину. Боли могут усиливаться при физической нагрузке различной интенсивности, эмоциональной нагрузке. Симптомы могут развиваться остро или постепенно. Воспалительных явлений со стороны кожи, увеличения регионарных лимфатических узлов не наблюдается.
При обследовании не выявляются отклонения в картине периферической крови и ее биохимических показателях. При рентгенографии грудной клетки определяются обызвествления и утолщение пораженного реберного хряща, сужение прилежащих межреберных промежутков, пятнистая кальцификация примыкающего костного отрезка ребра, деформирующий остеоартроз реберно-грудинных сочленений. Анализ данных литературы показывает, что рентгенологические изменения со стороны реберных хрящей появляются поздно, через 2-3 мес и более от начала заболевания(6). Компьютерная томография способствует уже на ранних стадиях заболевания обнаружению увеличенных поперечных размеров пораженных хрящей, изменения их структуры, выявлению "вентрального угла", возникающего вследствие искривления ребра и уплотнения мягких тканей над припухлостью. Определенную помощь в диагностике заболевания оказывает пункционная биопсия. В случае выявления у пациента синдрома Титце проводится симптоматическая терапия. Она включает в себя режим ограничения физических нагрузок, при необходимости постельный режим; полноценное, обогащенное минеральными веществами и витаминами питание, и рассасывающую терапию.
Одна из причин поздней диагностики синдрома Титце состоит в том, что врачи забывают или не знают о его существовании. Наличие значительного числа заболеваний, имеющих сходные с данным синдромом симптомы, обязывает к тщательной оценке жалоб, анамнеза и данных объективного исследования пациентов. Нужно всегда помнить о синдроме Титце при диагностике остеопороза, широко распространенного в наши дни. Очень важно особенно тщательно проводить дифференциальный диагноз ювенильного остеопороза с синдромом Титце.
Считаем целесообразным привести два наблюдения больных с синдромом Титце.
Больной П., 15 лет, был госпитализирован в отделение нейроэндокринологии ЭНЦ РАМН для обследования с подозрением на ювенильный остеопороз, гиперпаратиреоз. При поступлении предьявлял жалобы на периодически, возникающие при физической нагрузке, острые боли, начинающиеся с ощущения щелчка в области присоединения ребер к грудине. В дальнейшем наступало резкое ухудшение самочувствия - возникали сильная слабость, головокружение, ноющие боли в области ребер. Через несколько дней состояние самопроизвольно улучшалось. Из анамнеза: обратился впервые к травмотологу в 14 лет по поводу травмы переднего отдела грудной клетки. Был диагностирован ушиб ребер. На рентгенограмме сделанной через 6 месяцев после травмы, выявлялись переломы ребер. Больной длительно обследовался с подозрением на аденому околощитовидных желез. При проведении гормонального исследования крови на паратгормон и КТ-исследовании околощитовидных желез - диагноз не был подтвержден. Проводилась терапия остеохином без эффекта. Данные обследования: Рост 168 см. Вес 58 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Границы сердца в пределах возрастной нормы, отмечено расщепление 1 тона на верхушке, короткий непостоянный систолический шум на аорте, ЧСС 72 в мин, АД 105/75 мм.рт.ст. В остальном по органам без особенностей. Общий анализ крови: гемоглобин - 163 г/л, эритроциты - 5,3х10/л, лейкоциты - 7,0х10/л, лимфоциты -42,5%, моноциты - 5%, СОЭ - 1 мм/ч. Биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза -194 МЕ/л(N 36-92), общий билирубин - 17,3 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, общий белок - 82 г/л, Са - ионизированный- 1,09 ммоль/л, фосф - 1,07 ммоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, кислая р-ция, белок - нет, глюкоза - нет, лейкоциты - 2-4 в поле зрения. Для оценки гормонального статуса больного проводилось исследование крови и мочи. Гормональное исследование крови: кортизол -353нмоль/л(N 150 - 650), тестостерон 20,8 нмоль/л(N 13 - 33), паратгормон - 31,0пг/мл. Гормональное исследование мочи: св.кортизол - 156нмоль/л (N 120 -400). Уровень в крови паратгормона, кальция и фосфора свидетельствует об отсутствии у больного гиперпаратиреоза, а данные рентгенологического обследования исключают ювенильный остеопороз. Рентгенологическое исследование: На рентгенограммах скелета структура костей не изменена. Отмечается почти полностью консолидированные переломы VIII и IХ ребер слева по подмышечным линиям. На КТ щитовидной и околощитовидных желез патологии не выявлено. На рентгенограмме кисти признаков субпериостальной резорбции не обнаружено (данных, свидетельствующих о наличии гиперпаратиреоза не получено). На рентгенограммах грудной клетки выявляются остатки вилочковой железы (резидуальные явления). Отмечается нестабильность в синдесмозе рукоятки и тела грудины, деформирующий остеоартроз реберно-грудинных сочленений с утолщением надкостницы. Костный возраст 15,5-16 лет. В результате проведенного обследования больному установлен диагноз: Синдром Титце. Рекомендовано: соблюдать режим ограничения физической нагрузки, резких движений. Состояние больного постепенно улучшилось, в настоящее время боли не беспокоят.
Синдром Титце может иметь место, как у молодых людей, так и у пожилых, иногда сочетаясь при этом с постменопаузальным остеопорозом.
Больная П., 64 лет, наблюдалась в ЭНЦ РАМН по поводу постменопаузального остеопороза. Была направлена в центр из ревматологического отделения, где при обследовании был установлен диагноз: Инфекционно-аллергический миокардит, преходящая блокада левой ножки пучка Гисса. НК 1. Хронический бронхит. Реактивный артрит, активность 1, ФНС 1: Двусторонний сакроилеит, плече-лопаточный периартрит справа, синдром Титце, синдром малой грудной мышцы. Аутоиммунный тиреоидит. При поступлении больная предьявляла жалобы на периодически возникающие боли в области сердца, в спине, в плечевом и тазобедренных суставах. Из анамнеза: С 14 лет больную беспокоили длительные сжимающие боли в области сердца, не связанные с нагрузкой, длящиеся 15-20 мин, проходящие после приема валокардина или валидола, в последствии присоединились периодические, не связанные с нагрузкой, боли в нижней трети грудины, повторяющиеся несколько раз в день, сопровождающиеся сильной слабостью, появлением одышки при физической нагрузке. Данные состояния проходили самостоятельно, через какое-то время, с полным восстановлением нормального самочувствия. Менопауза с 1985г. В 1991 удалена матка с придатками. Боли в суставах и костях отмечала в течение последних 18 лет, в 1998г. при денситометрии диагностирован начальный остеопороз, лечилась альфа-Д3-Тева. Последнее ухудшение самочувствия появилось в августе 1998 года, когда на фоне длительного бронхита (около 1,5 мес) стали появляться боли в нижней трети грудины. Данные обследования: клинический анализ крови: Hb - 135г/л, эритроциты - 4,3х 10/л, лейкоциты - 4,0х10/л, лимфоциты - 41%,СОЭ - 8 мм/ч. Биохимический анализ крови: холестерин - 9,1ммоль/л, триглицериды - 1,28г/л, АЛТ - 18МЕ/л, АСТ - 10МЕ/л, креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,5ммоль/л, кальций ионизированный - 1,16 ммоль/л, щелочная фосфотаза - 62 МЕ/л, фосфор - 1,29ммоль/л. Клинический анализ мочи: удельный вес - 1021, следы белка, сахара - нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Денситометрия: начальная остеопения поясничного отдела позвоночника в целом, начальные проявления остеопении в проксимальных отделах правой бедренной кости (общая минеральная плотность костной ткани составляет 95% от популяционной нормы). Максимально выраженные изменения в области треугольника Варда (Т= -2.75 SD), что соответствует умеренно выраженному остеопорозу. Рентгенография грудной клетки: на рентгенограммах грудины определяется неровность зазубренность контуров в местах расположения хрящей, утолщения, обызвествление надкостницы (синдром Титце). Таким образом на основании проведенного обследования можно сделать заключение о наличие у больной с детского возраста синдрома Титце с последующим присоединением постменопаузального остеопороза. Больной установлен диагноз: Постменопаузальный остеопороз. Посткастрационный синдром. Двусторонний сакроилеит, плече-лопаточный периартериит справа, синдром Титце. Аутоиммунный тиреоидит. Проведено соответствующее лечение по поводу остеопороза. Синдром Титце на данный момент специального лечения не требовал. Состояние больной постепенно улучшилось. Боли в костях и суставах уменьшились.
Данные клинические случаи показывают, что Синдром Титце может возникать как в молодом, так и в пожилом возрасте, провоцироваться сильной физической нагрузкой(1), а также активным кашлем при заболеваниях бронхо-легочной системы. Клинические проявления синдрома могут быть очень разнообразны: от значительного болевого синдрома, нарушающего трудоспособность больного, до полного отсутствия каких-либо симптомов. В литературе есть указания на то, что синдром Титце иногда расценивается как проявление различных заболеваний: остеохондрит, остеомиелит, мастопатии, стенокардия, межреберная невролгия, плевропневмония, гастрит, язвенная болезнь(4). В результате ошибочная диагностика приводит к неадекватной и неэффективной терапии. Таким образом, знание клинических и рентгенологических особенностей синдрома Титце помогает в правильной постановке диагноза.
Список литературы:
1. Грейда Б.П. Синдром Титце у спортсменов /Луцкий педагогический институт им.Леси Украинки./ 1989г.
2. Дмитриев А.Е., Крюков Б.Н. Синдром Титце. Хирургия. 1990г. №9. С.7-10.
3. ЕпешинА.В., Сардак Г.А., Гупевская Н.В., Голых Е.Ю. Черноус Е.С. Случай синдрома Титце. Врачебное дело 11989г. №8. С. 88-89.
4. Кургузов О.П., Соломка Я.А., Кузнецов Н.А., Синдром Титце: обзор. Хирургия. 1991г. № 9. С. 161-167.
5. Ордабеков С.О. О синдроме Титце. Клиническая Медицина. 1989г. 67. №7. С. 120-121.
6. Чухриенко Д.П., Кутовой А.Б., Гавриленко А.И. О синдроме Титце. Клиническая хирургия. 1988г. №10. С. 47-48.
